Eculizumab w przypadku wrodzonego nietypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego

Nietypowy zespół hemolityczno-mocznicowy dzieciństwa jest rzadkim schorzeniem związanym z mikroangiopatią zakrzepową i ostrą niewydolnością nerek. Często wiąże się z rozregulowaniem dopełniacza.1,2 Infuzje w osoczu mają różną skuteczność, a choroba nerek w stadium końcowym często rozwija się u dzieci, które nie reagują na terapię plazmową.1,2 Przedstawiamy pacjenta z wrodzonym nawracającym atypowym zespołem hemolityczno-mocznicowym, który był nie reaguje na terapię plazmą, ale ma odpowiedź na ekulizumab, humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciw białku o końcowym dopełniaczu C5.3
18-miesięczny chłopiec został przyjęty z czwartym nawrotem wrodzonego atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego. Urodził się w 34. tygodniu ciąży, a mikroangiopatia zakrzepowa rozwinęła się w ciągu pierwszych 8 dni po urodzeniu. Hemoglobina wynosiła 8,5 g na decylitr, liczba płytek krwi 18 × 103 na mikrolitr i zawartość mocznika we krwi 34 mg na decylitr. Poziom kreatyniny wynosił 1,0 mg na decylitr, a poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) wynosił 6077 U na litr (wartość normalna, <920 U na litr). Rozmaz krwi pokazał schistocyty. Te wyniki były zgodne z wrodzonym atypowym zespołem hemolityczno-mocznicowym. Poziomy aktywności ADAMTS13 i białek dopełniacza od C2 do C9, czynnika H i czynnika I były prawidłowe. Analiza genów czynnika H, czynnika I i białka kofaktora błony (MCP) nie wykryła mutacji.
Rycina 1. Rycina 1. Odpowiedź na leczenie Eculizumabem u pacjenta z wrodzonym nietypowym zespołem hemolityczno-mocznicowym. Leczenie efulizumabem rozpoczęto u niemowlęcia z atypowym zespołem hemolityczno-mocznicowym w leczeniu zakrzepowego zdarzenia mikroangiopatycznego, które nie odpowiadało na 32 kolejne dni plazmaferezy. W okresie poprzedzającym leczenie ekulizumabem poziomy dehydrogenazy mleczanowej (jako miara hemolizy) wahały się od 1400 do 6800 U na litr (górna granica normalnego zakresu, 920 U na litr [linia przerywana]), a liczba płytek krwi wynosiła od 11 000 do 38 000 na mikrolitr (dolna granica normalnego zakresu, 135 000 na mikrolitr [linia przerywana]). Poziom kreatyniny zaczął rosnąć 10 dni przed rozpoczęciem leczenia ekulizumabem i osiągnął poziom 3,0 mg na decylitr (górna granica normalnego zakresu, 0,4 mg na decylitr [linia przerywana]). Krótko po rozpoczęciu leczenia ekulizumabem zmniejszyła się hemoliza (oceniana na podstawie poziomu dehydrogenazy mleczanowej), liczba płytek krwi wzrosła, a poziom kreatyniny spadł. W ciągu tygodnia od rozpoczęcia leczenia ekulizumabem przerwano terapię plazmą. Do 20 dnia poziom dehydrogenazy mleczanowej i liczby płytek krwi był prawidłowy, a poziom kreatyniny był prawie normalny (0,6 mg na decylitr). Remisję kliniczną utrzymywano do 60. dnia z trwającym leczeniem ekulizumabem.
Niemowlę otrzymało cztery transfuzje wymieniane, a następnie codzienne infuzje w osoczu; wszedł w remisję kliniczną po 13 dniach. Nawroty miały miejsce w wieku 3, 9 i 11 miesięcy, z remisją występującą w ciągu 10 do 16 dni po infuzji w osoczu. Po wyleczeniu z trzeciego nawrotu remisję utrzymywano podczas cotygodniowych infuzji w osoczu przez 20 tygodni. Czwarty nawrót wystąpił w wieku 18 miesięcy, 2 miesiące po zaprzestaniu wlewów plazmy Pomimo 32 kolejnych dni plazmaferezy utrzymywała się zwiększona hemoliza i trombocytopenia, a pogorszenie czynności nerek (ryc. 1). Leczenie preparatem Eculizumab rozpoczęto w dniu 35 w szpitalu u tego 12-kg niemowlęcia; Dawkę 300 mg podawano w przybliżeniu co tydzień przez 3 tygodnie, a następnie 600 mg co 2 tygodnie. To leczenie skutkowało całkowitą i stałą końcową blokadą dopełniacza; nie było mierzalnej aktywności hemolitycznej w surowicy w żadnym z badanych punktów czasowych po rozpoczęciu leczenia.
Poprawa hematologiczna i nerkowa rozpoczęła się w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu ekulizumabu, a remisja wystąpiła w ciągu 10 dni (Figura 1). Leczenie plazmą przerwano w ciągu pierwszego tygodnia po leczeniu ekulizumabem. Schemat dawkowania ekulizumabu w dawce 600 mg co 2 tygodnie kontynuowano przez 4 miesiące, do tej pory, z utrzymującą się remisją kliniczną. Dane te sugerują, że C5a, C5b-9 lub oba przyczyniają się do procesu mikroangiopatycznego w wrodzonym atypowym zespole hemolityczno-mocznicowym i zapewniają bodziec do oceny ekulizumabu w kontrolowanych badaniach.
Ralph A. Gruppo, MD
Cincinnati Children s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH 45229
ralph. org
Russell P. Rother, Ph.D.
Alexion Pharmaceuticals, Cheshire, CT 06410
Dr Rother informuje, że był pracownikiem Alexion Pharmaceuticals i posiadał udziały w spółce. Dr Rother przypisał wynalazki Alexion wykonane jako pracownik i nie otrzymuje żadnych opłat licencyjnych od firmy za te wynalazki. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem.
3 Referencje1. Caprioli J, Noris M, Brioschi S, i in. Genetyka HUS: wpływ mutacji MCP, CFH i IF na obraz kliniczny, odpowiedź na leczenie i wyniki. Blood 2006; 108: 1267-1279
Crossref Web of Science Medline
2. Besbas N, Karpman D, Landau D, i in. Klasyfikacja zespołu hemolityczno-mocznicowego i zakrzepowej plamicy małopłytkowej oraz pokrewnych zaburzeń. Kidney Int 2006; 70: 423-431
Crossref Web of Science Medline
3. Hillmen P, Young NS, Schubert J, i in. Inhibitor dopełniacza ekulizumab w napadowej nocnej hemoglobinurii. N Engl J Med 2006; 355: 1233-1243
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
(166)
[podobne: cezal lublin, seronil skutki uboczne, sanipor gdynia ]